医保之殇:湘雅二医院坚持不住了,山东还能挺多久?

近日,据爆料“对于长沙市医保的病人除危重的外,只提供门诊就医,暂时不能办理入院就医”。相关人士透漏主要是“市医保拖欠湘雅医院巨额医保结算款”等原因造成。

有医保却不能住院

湘雅二医院的住院指南显示,市医保患者凭医院医师开具的住院证和本人的城镇职工医保手册,在办理完有关手续后患者即可住院并享受医保报销。

现在出现暂时不能办理入院的手续,主要是医院与市医保年度结算合同尚在协商签署中。所以湘雅二医院表示,医院没有能力为市医保病人承担医保报销费用,拒收也是不得已。

医保结算不合理是症结

从湘雅二医院这个事情背后,可以看到现行的医保制度有一些方面是不符合实际情况。据了解,当前湖南省长沙市、山东省部分市区医保部门对医保病人住院报销费用的结算模式是垫付制,即病人住院所产生的医保部分的费用先由医院垫付,然后再向医保管理部门申报。通过审核后,才能回款。

这样就影响了医院的资金回笼,医院资金周转压力大大增加。医保垫付制使公立医院运转艰难。

医保制度存在着不合理

现行的医保制度有一些方面是不符合实际情况。随着“全民医保政策”的落实,让广大医生、患者头疼的是,现有医保报销额度带来的问题。也许地区间存在差异,不是普遍如此,以某地区为例,比如:

1.现在医保局是按单病种向医院付费,也就是说,不管一个病人,他得了几个病,医生给他治疗了几个病,都只按他住院病历里的第一个疾病诊断付钱,也就是只给一个病的钱。

2.每个病种的医保费用是有限额的,超过限额由医院自己承担。

3.医保病人住院是出院时直接结算。也就是假如住院花了1万元,病人出院时只要交,4000元即可,未交的6000元是由医院垫付,到最后由医保局在年度结算时统一给医院。

4.出院后未满14天再次因同一种病入院的患者,算一次住院,前后住院费用叠加且只报销一次。

对医保局而言,或许他们的本意是希望通过新的报销制度限制医疗费用,同时也为防止医保骗保案的产生,避免医保支出太多,

对医院而言,这种一刀切的做法没有不考虑实际情况,对大医院造成了很大负担。由于到省级医院住院的,多半是疑难杂症患者,医疗费用也会多些。然而按照市医保的报销比例,当病人的可报销资金多于医保报销额度时,多出这部分就会由医院承担。

对医生而言,由于开药治疗的责任人是医生,因此医院也只能把这部分钱转嫁到主治医生的头上,相当于把一部分政府应该出的钱由医生本人自己来承担。当前的报销额度低,很就超标了。现在医生不但要看病,还要每天花心思计算医保费用。虽然医生要贴钱看病,但还是会以医疗安全为第一位,认真治疗每一位患者。但是治重病人的,实际是在让医生自己贴钱,而且治疗重病人本来就非常耗费精力,医生累死累活救了病人,还要被扣奖金,等同于自己贴钱给患者治病。

医改中顶层的设计问题

政策制定时的一个出发点是希望医院利用从轻病人身上赚的钱,来填补治疗重病人造成的亏空。于是在这种背景下,决定一个医院医保是否亏损的主要因素是:重病人及多个病的病人的比例。但事实上在中国特有的国情下,绝大多数重病人都会选择去大医院看。由此造成的结果是:大医院重病人比例越高,越容易陷入亏损。重病人收的越多,医院亏损越多,医生也要扣奖金。这就造成大小医院都愿意收病情轻的病人,大医院收了轻的病人人满为患,基层医疗机构门可罗雀,重病人没有医院愿意收的现象。

国家认为不能负担全民这种高质量医疗的费用,只愿意提供基本的医疗保障,就是比较普遍、低廉而非最新最好的医疗服务。这样只需较少的医疗支出就解决全民的看病问题,于是改变了医保政策。现在的医保政策,的确控制了医疗费用的连年上涨,减少了部分过度医疗。实施总额预付政策,也是希望能够使医生有足够的动力去主动控制医疗费用,合理使用医疗资源。这样一来减少医保、患者的支出,同时减少医院服务量负担,对各方都有利。这大概是政策指定时构建的理想画面。

但是,在执行的过程中,不同的地域、医院、科室及医院不同的发展阶段都有不同的情况。总额预付制度的根基条件是医疗费用标准化,是建立在精细化测算的基础上的。而现在“一刀切”使一些医院和医生变成了受害方,尤其是医生要贴钱看病;医保病人虽然减轻了负担,但间接也使病人的医疗质量“下降”。

现在的医保超额规定,就是典型的不考虑实际情况,依靠行政上粗暴的强行一刀切,又缺乏必要的补充,显然是不完善的。XX县为山东省分级诊疗试点县,该县卫生行政部门通过专家基层坐诊、加强业务培训等强基层措施,通过实施家庭医生签约服务等改变基层服务模式,基层医疗机构服务能力得到提升,群众看病就医的满意度得到提高,在基层医疗机构的住院病人也快速增加,分级诊疗目标初步实现,可当地医保部门还是简单的按照往年每个医疗机构的业务收入简单拨付医保基金,四个月拖欠乡镇卫生院3000多万,使乡镇卫生院的正常运营举步维艰,也使刚刚见效的分级诊疗政策面临夭折,造成了新的政策性看病难。

总的来看其实问题不是总额预付不好,毕竟医保确实很难做到对所有人都照顾好,过度医疗和重危疾病确实是个不可调和的矛盾。但是我们应该在政策制定过程中要多调研和听取相关内行人士特别是一线临床医生的意见。不能自己关起门来一拍脑袋就定了。总之各地医保局应该设计更好的方案,提高医院治疗重病患者的补助,而不是要医院和医生来承担。

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